19 juin 2009
Assurance maladie 5 - La dernière urgence ou le premier des droits de l'homme?
De nos jours, l'urgence absolue, c'est le Darfour.
Trente ans après le départ de Pol Pot, 20 ans après celui des Vietnamiens, 16 ans après les premières élections, on ne peut plus dire que le Cambodge soit dans l'urgence.
Les ONG mais aussi le gouvernement prennent en charge les plus pauvres. Les écoles sont ouvertes partout. Les hôpitaux fonctionnent cahin-caha. Les marchés regorgent de nourriture. On peut trouver du travail, fort mal payé il est vrai. Tout est en place pour le développement.
A partir du moment où il peut se nourrir, éduquer ses enfants, prendre du bon temps, le plus important des droits d'un homme c'est de vivre sans peur.
La pauvreté -bien différente de la misère- est supportable si l'on n'a pas peur du lendemain. Peur de l'arbitraire, peur de la violence des bandits, peur de l'usurier. Or les Cambodgiens ont peur. Peur de la maladie, de l'accident dont ils ne pourront pas supporter les couts induits.
La dernière des urgences, ce fut d'avoir réouvert les hôpitaux un peu partout dans le pays. Le premier des droits de l'homme c'est d'y avoir accès.
On n'en est pas tout à fait encore tout à fait là au Cambodge.
Avant de continuer, il faut bien comprendre qu'une couverture sociale à l'européenne est une exception, voire une incongruité de l'histoire de l'humanité. Rien ne dit d'ailleurs qu'elle existera encore telle que dans 100 ou 1000 ans.
La preuve que ce n'est pas quelque chose de naturel et de généralisé, c'est que le président Obama commence seulement à vouloir instaurer un filet social pour les plus pauvres dans son pays.
Paradoxalement, au Cambodge, -en théorie- les plus pauvres sont les mieux couverts. Les nombreuses ONG présentes et le programme du ministère du plan prennent en charge les plus démunis.
Avec l'aide du gouvernement allemand, ce dernier a mis en place un système, en collaboration avec les autorités locales, qui recense les plus pauvres et, partant, devrait subvenir à leurs dépenses médicales. 20 à 25% de la population serait concernés.
Malheureusement peu de gens en profitent car même s'ils y ont droit, il ne sont pas certains à 100 % qu'on ne leur demandera pas de payer qq chose au sortir de l'hôpital donc certains préfèrent s'abstenir de s'y rendre.
Malgré les aides des ONG et gouvernement, les femmes seules avec enfants et les personnes âgées isolées ne sont pas totalement tirées d'affaire mais ce n'est aps notre propos aujourd'hui.
Les 2 ou 5 % des plus riches des Cambodgiens, se font soigner sans problème dans les hôpitaux de luxe de Phnom Penh ou bien prennent l'avion pour Bangkok ou Singapour.
Restes les Cambodgiens moyens, nos pareils, ceux que nous serions si nous vivions là-bas. La cible parfaite de la sécurité sociale à la française. Celle qui cotise et qui bénéficie des soins en cas de besoin.
On a vu que dans les grandes entreprises du royaume, il sera mis en place un tel système mais cela ne concernera pas le secteur informel qui regroupe l'immense majorité de la population.
Maintenant quelques chiffres
Selon les ONG suivant les jeunes prostituées de Phnom Penh, la moitié sont arrivées là à cause de dettes dues à la maladie de l'un des membres de la famille d'où est issue la jeune fille.
Un Cambodgien victime d'un pépin de santé important empruntera (soit auprès d'une banque puis auprès des usuriers pour rembourser la banque, soit directement auprès de l'usurier, parfois à 1% PAR JOUR) et perdra immanquablement sa moto, sa vache, sa maison, son terrain... sa fille
En moyenne les Cambodgiens dépensent 16 € par an et par personne pour leurs dépenses de santé. En France c'est 2577 € par an et par personne. Bien évidemment, une grande partie est prise en charge par la Sécurité Sociale.
Sécurité Sociale française dont le célèbre trou représente 20 milliards d'Euros cette année. C'est à dire 20 fois le budget total du royaume du Cambodge qui s'élève à 1 milliard d'Euros par an. C'est à dire que le simple déficit (on ne parle pas du chiffre d'affaire) du système de santé français pendant un an pourrait faire tourner tout le Cambodge (l'éducation, l'armée, la santé, les ministères, les routes, etc.) pendant 20 ans.
Il n'est pas question de culpabiliser les Français de gaspiller, voire de simplement se soigner. Il est question de montrer ici que les sommes en jeu au Cambodge sont ridicules à l'aune de l'occident.
La petite opération que nous avons payée à la femme de Reth l'an passé a couté l'équivalent de la totalité des salaires de l'année d'un fonctionnaire (300 Euros).
Les médicaments français souvent utilisés ici coutent le même prix qu'en France donc proportionnellement 100 fois plus cher. Celui que notre amie est obligée de prendre de temps en temps coute 40 Euros la boite : un mois et demi de salaire. En France, c'est une paire d'heures et, de toute façon, le médicament serait remboursé tout ou partie.
Compter sur les ONG pour payer tout le temps est évidemment illusoire, injuste, contre productif et insultant.
Illusoire car elles ne peuvent pas être partout tout le temps et elles se désengageront du Cambodge un jour ou l'autre.
Injuste car certaines personnes dans certains endroits seront bien suivis : les enfants des rues des villes n'ont que l'embarras du choix s'ils ont envie d'être pris en charge pendant que les familles "normales" des hameaux isolés seront oubliées.
Contre productif car cela pourrait faire accroire que les soins, c'est une affaire de générosité et de don privé alors qu'on est en plein dans l'économique et le politique.
Insultant car les population ne doivent pas avoir à quémander pour se faire soigner, elles ne devraient même pas devoir nous rendre compte de leur état de santé. Si elles en sont capables, elles cotisent et perçoivent les justes prestations auxquelles elles ont doit, si non, le gouvernement sursoit.
Comme on l'a déjà vu l'assurance maladie payante existe dans quelques provinces du royaume et fonctionne bien. Le GRET, dont on ne dira jamais assez que c'est sans doute l'ONG la plus "sérieuse" du marché, assez éloignée des paillettes de l'humanitaire spectacle, a lancé la machine il y a quelques années mais souhaite se retirer dans 5 ans, ce qui ne signifie pas "refiler le bébé au gouvernement".
Ce n'est pas prévu ainsi.
Il faut que cela continue à être une assurance santé privée payée par les cotisations des assurés et gérée avec professionnalisme. Quitte à aider ceux qui ne pourraient verser les 3,50 Euros par an et par personne.
Pour en avoir parlé avec le responsable du GRET à Phnom Penh, Cédric Salze, il apparait qu'un district comme celui de Sre Ambel aurait les caractéristiques parfaites pour y mettre en place cette assurance santé, appelée SKY.
La taille, 50 000 habitants est suffisante sans être trop importante et surtout l'hôpital public de référence de la ville est correct.
Les assurés cotisant, on pourrait penser que le système s'auto finance. C'est le but à terme mais ce n'est pas encore le cas. Il y a un trou! Il est de 5 à 10 € par an et par personne pendant les premières années. La mise en place du système est donc couteuse. On ne peut pas décréter "Voilà, il y a une assurance santé à Sre Ambel", il y a tout un travail à faire pendant 3, 4 ou 5 ans pour installer et pérenniser le système.
Le déficit de fonctionnement actuel est pris en charge par d'importants donateurs institutionnels : les gouvernements français et allemands mais aussi des collectivités territoriales.
Le département français du Neuf Deux finance un district. Pourquoi le 77 et la région Ile de France, elle-même, ne pourraient ils pas prendre en charge le district Sre Ambel?
Avec la modeste construction de la salle de classe, nous avons prouvé que nous étions sérieux. Un projet commun avec le GRET, énorme ONG mais qui ne peut s'occuper de tout le Cambodge, focalisé sur le district de Sre Ambel fait sens.
Pratiquement, il faut un "agent assureur" pour 4 à 5 villages soit une équipe d'une dizaine de personnes pour un district. Ils sont salariés et gagnent aussi des primes pour atteindre un revenu de 80$ par mois (3 à 4 fois plus qu'un instituteur, bien mieux qu'un ouvrier pour un travail moins pénible et plus valorisant).
A moyen terme, on escompte avoir fait signé 10 à 15 % de la population d'un district, quel qu'il soit. 5 à 10000 cotisants représentent donc la masse critique à atteindre pour rendre le projet viable. A ce moment là les frais de fonctionnement ne représenteront plus que 10 % du budget.
A ce jour on compte un peu moins de 100 000 assurés volontaires dans un pays de 13 millions d'habitants. SKY du GRET est présent dans certains districts de sept provinces et dans la capitale, cela représente 80 centres de santé et 12 hôpitaux.
Il faut relire l'excellent article de Cambodge Soir que nous avions bloggué en février :
http://sreambel.blogspot.com/2009/02/couverture-medicale-au-cambodge.html#links
Bien évidemment, de par sa grande expérience, le GRET est à même de former les agents, présenter le projet aux chefs de village en les emmenant dans des districts où cela fonctionne déjà, négocier avec les hôpitaux de référence, suivre de manière informatisée les dossiers des cotisants, etc.
Un des avantages collatéraux de cette assurance est l'amélioration du service fourni par les hôpitaux public provinciaux car SKY a un niveau d'exigence élevé et intervient pour 20 % dans le budget de ces hôpitaux, de quoi se faire entendre.
Par ailleurs, les contrats sont basés sur la performance des médecins, ce qui permet aux meilleurs d'entre eux de toucher des primes.
Partant, c'est tout le système de santé du pays qui y trouve un bénéfice.
Le Cambodge est un jeune homme qui s'ébroue et se met au travail. Evidemment, ce qui lui faut, c'est le développement économique mais ça, ce n'est plus du ressort des ONG. Celles ci ont bien aidé pendant ces 20 dernières années.
Maintenant, le Cambodge a tout pour réussir, si tant est que le monde dans son ensemble ne soit pas entré dans une crise terrible et durable. C'est à lui de prendre sa destinée en main.
Même cette assurance maladie dont nous parlons aujourd'hui doit être du ressort des Cambodgiens eux-mêmes, à moyen terme.
Si nous voulons nous en mêler, au moins au début, on pourrait dire en exagérant un peu que c'est par pur égoïsme, c'est parce que nous sommes fatigués et gênés d'être sans cesse sollicités pour payer les frais médicaux de nos amis.
Sauver la vie d'autrui, c'est ce qui est valorisant dans l'urgence. On voit tout de suite le résultat de son action.
Mais permettre aux Cambodgiens d'avoir accès aux soins, même si cela implique qu'ils paient eux-mêmes leurs cotisations santé, même si c'est moins glamour, c'est aussi sauver des vies.
Trente ans après le départ de Pol Pot, 20 ans après celui des Vietnamiens, 16 ans après les premières élections, on ne peut plus dire que le Cambodge soit dans l'urgence.
Les ONG mais aussi le gouvernement prennent en charge les plus pauvres. Les écoles sont ouvertes partout. Les hôpitaux fonctionnent cahin-caha. Les marchés regorgent de nourriture. On peut trouver du travail, fort mal payé il est vrai. Tout est en place pour le développement.
A partir du moment où il peut se nourrir, éduquer ses enfants, prendre du bon temps, le plus important des droits d'un homme c'est de vivre sans peur.
La pauvreté -bien différente de la misère- est supportable si l'on n'a pas peur du lendemain. Peur de l'arbitraire, peur de la violence des bandits, peur de l'usurier. Or les Cambodgiens ont peur. Peur de la maladie, de l'accident dont ils ne pourront pas supporter les couts induits.
La dernière des urgences, ce fut d'avoir réouvert les hôpitaux un peu partout dans le pays. Le premier des droits de l'homme c'est d'y avoir accès.
On n'en est pas tout à fait encore tout à fait là au Cambodge.
Avant de continuer, il faut bien comprendre qu'une couverture sociale à l'européenne est une exception, voire une incongruité de l'histoire de l'humanité. Rien ne dit d'ailleurs qu'elle existera encore telle que dans 100 ou 1000 ans.
La preuve que ce n'est pas quelque chose de naturel et de généralisé, c'est que le président Obama commence seulement à vouloir instaurer un filet social pour les plus pauvres dans son pays.
Paradoxalement, au Cambodge, -en théorie- les plus pauvres sont les mieux couverts. Les nombreuses ONG présentes et le programme du ministère du plan prennent en charge les plus démunis.
Avec l'aide du gouvernement allemand, ce dernier a mis en place un système, en collaboration avec les autorités locales, qui recense les plus pauvres et, partant, devrait subvenir à leurs dépenses médicales. 20 à 25% de la population serait concernés.
Malheureusement peu de gens en profitent car même s'ils y ont droit, il ne sont pas certains à 100 % qu'on ne leur demandera pas de payer qq chose au sortir de l'hôpital donc certains préfèrent s'abstenir de s'y rendre.
Malgré les aides des ONG et gouvernement, les femmes seules avec enfants et les personnes âgées isolées ne sont pas totalement tirées d'affaire mais ce n'est aps notre propos aujourd'hui.
Les 2 ou 5 % des plus riches des Cambodgiens, se font soigner sans problème dans les hôpitaux de luxe de Phnom Penh ou bien prennent l'avion pour Bangkok ou Singapour.
Restes les Cambodgiens moyens, nos pareils, ceux que nous serions si nous vivions là-bas. La cible parfaite de la sécurité sociale à la française. Celle qui cotise et qui bénéficie des soins en cas de besoin.
On a vu que dans les grandes entreprises du royaume, il sera mis en place un tel système mais cela ne concernera pas le secteur informel qui regroupe l'immense majorité de la population.
Maintenant quelques chiffres
Selon les ONG suivant les jeunes prostituées de Phnom Penh, la moitié sont arrivées là à cause de dettes dues à la maladie de l'un des membres de la famille d'où est issue la jeune fille.
Un Cambodgien victime d'un pépin de santé important empruntera (soit auprès d'une banque puis auprès des usuriers pour rembourser la banque, soit directement auprès de l'usurier, parfois à 1% PAR JOUR) et perdra immanquablement sa moto, sa vache, sa maison, son terrain... sa fille
En moyenne les Cambodgiens dépensent 16 € par an et par personne pour leurs dépenses de santé. En France c'est 2577 € par an et par personne. Bien évidemment, une grande partie est prise en charge par la Sécurité Sociale.
Sécurité Sociale française dont le célèbre trou représente 20 milliards d'Euros cette année. C'est à dire 20 fois le budget total du royaume du Cambodge qui s'élève à 1 milliard d'Euros par an. C'est à dire que le simple déficit (on ne parle pas du chiffre d'affaire) du système de santé français pendant un an pourrait faire tourner tout le Cambodge (l'éducation, l'armée, la santé, les ministères, les routes, etc.) pendant 20 ans.
Il n'est pas question de culpabiliser les Français de gaspiller, voire de simplement se soigner. Il est question de montrer ici que les sommes en jeu au Cambodge sont ridicules à l'aune de l'occident.
La petite opération que nous avons payée à la femme de Reth l'an passé a couté l'équivalent de la totalité des salaires de l'année d'un fonctionnaire (300 Euros).
Les médicaments français souvent utilisés ici coutent le même prix qu'en France donc proportionnellement 100 fois plus cher. Celui que notre amie est obligée de prendre de temps en temps coute 40 Euros la boite : un mois et demi de salaire. En France, c'est une paire d'heures et, de toute façon, le médicament serait remboursé tout ou partie.
Compter sur les ONG pour payer tout le temps est évidemment illusoire, injuste, contre productif et insultant.
Illusoire car elles ne peuvent pas être partout tout le temps et elles se désengageront du Cambodge un jour ou l'autre.
Injuste car certaines personnes dans certains endroits seront bien suivis : les enfants des rues des villes n'ont que l'embarras du choix s'ils ont envie d'être pris en charge pendant que les familles "normales" des hameaux isolés seront oubliées.
Contre productif car cela pourrait faire accroire que les soins, c'est une affaire de générosité et de don privé alors qu'on est en plein dans l'économique et le politique.
Insultant car les population ne doivent pas avoir à quémander pour se faire soigner, elles ne devraient même pas devoir nous rendre compte de leur état de santé. Si elles en sont capables, elles cotisent et perçoivent les justes prestations auxquelles elles ont doit, si non, le gouvernement sursoit.
Comme on l'a déjà vu l'assurance maladie payante existe dans quelques provinces du royaume et fonctionne bien. Le GRET, dont on ne dira jamais assez que c'est sans doute l'ONG la plus "sérieuse" du marché, assez éloignée des paillettes de l'humanitaire spectacle, a lancé la machine il y a quelques années mais souhaite se retirer dans 5 ans, ce qui ne signifie pas "refiler le bébé au gouvernement".
Ce n'est pas prévu ainsi.
Il faut que cela continue à être une assurance santé privée payée par les cotisations des assurés et gérée avec professionnalisme. Quitte à aider ceux qui ne pourraient verser les 3,50 Euros par an et par personne.
Pour en avoir parlé avec le responsable du GRET à Phnom Penh, Cédric Salze, il apparait qu'un district comme celui de Sre Ambel aurait les caractéristiques parfaites pour y mettre en place cette assurance santé, appelée SKY.
La taille, 50 000 habitants est suffisante sans être trop importante et surtout l'hôpital public de référence de la ville est correct.
Les assurés cotisant, on pourrait penser que le système s'auto finance. C'est le but à terme mais ce n'est pas encore le cas. Il y a un trou! Il est de 5 à 10 € par an et par personne pendant les premières années. La mise en place du système est donc couteuse. On ne peut pas décréter "Voilà, il y a une assurance santé à Sre Ambel", il y a tout un travail à faire pendant 3, 4 ou 5 ans pour installer et pérenniser le système.
Le déficit de fonctionnement actuel est pris en charge par d'importants donateurs institutionnels : les gouvernements français et allemands mais aussi des collectivités territoriales.
Le département français du Neuf Deux finance un district. Pourquoi le 77 et la région Ile de France, elle-même, ne pourraient ils pas prendre en charge le district Sre Ambel?
Avec la modeste construction de la salle de classe, nous avons prouvé que nous étions sérieux. Un projet commun avec le GRET, énorme ONG mais qui ne peut s'occuper de tout le Cambodge, focalisé sur le district de Sre Ambel fait sens.
Pratiquement, il faut un "agent assureur" pour 4 à 5 villages soit une équipe d'une dizaine de personnes pour un district. Ils sont salariés et gagnent aussi des primes pour atteindre un revenu de 80$ par mois (3 à 4 fois plus qu'un instituteur, bien mieux qu'un ouvrier pour un travail moins pénible et plus valorisant).
A moyen terme, on escompte avoir fait signé 10 à 15 % de la population d'un district, quel qu'il soit. 5 à 10000 cotisants représentent donc la masse critique à atteindre pour rendre le projet viable. A ce moment là les frais de fonctionnement ne représenteront plus que 10 % du budget.
A ce jour on compte un peu moins de 100 000 assurés volontaires dans un pays de 13 millions d'habitants. SKY du GRET est présent dans certains districts de sept provinces et dans la capitale, cela représente 80 centres de santé et 12 hôpitaux.
Il faut relire l'excellent article de Cambodge Soir que nous avions bloggué en février :
http://sreambel.blogspot.com/2009/02/couverture-medicale-au-cambodge.html#links
Bien évidemment, de par sa grande expérience, le GRET est à même de former les agents, présenter le projet aux chefs de village en les emmenant dans des districts où cela fonctionne déjà, négocier avec les hôpitaux de référence, suivre de manière informatisée les dossiers des cotisants, etc.
Un des avantages collatéraux de cette assurance est l'amélioration du service fourni par les hôpitaux public provinciaux car SKY a un niveau d'exigence élevé et intervient pour 20 % dans le budget de ces hôpitaux, de quoi se faire entendre.
Par ailleurs, les contrats sont basés sur la performance des médecins, ce qui permet aux meilleurs d'entre eux de toucher des primes.
Partant, c'est tout le système de santé du pays qui y trouve un bénéfice.
Le Cambodge est un jeune homme qui s'ébroue et se met au travail. Evidemment, ce qui lui faut, c'est le développement économique mais ça, ce n'est plus du ressort des ONG. Celles ci ont bien aidé pendant ces 20 dernières années.
Maintenant, le Cambodge a tout pour réussir, si tant est que le monde dans son ensemble ne soit pas entré dans une crise terrible et durable. C'est à lui de prendre sa destinée en main.
Même cette assurance maladie dont nous parlons aujourd'hui doit être du ressort des Cambodgiens eux-mêmes, à moyen terme.
Si nous voulons nous en mêler, au moins au début, on pourrait dire en exagérant un peu que c'est par pur égoïsme, c'est parce que nous sommes fatigués et gênés d'être sans cesse sollicités pour payer les frais médicaux de nos amis.
Sauver la vie d'autrui, c'est ce qui est valorisant dans l'urgence. On voit tout de suite le résultat de son action.
Mais permettre aux Cambodgiens d'avoir accès aux soins, même si cela implique qu'ils paient eux-mêmes leurs cotisations santé, même si c'est moins glamour, c'est aussi sauver des vies.
